A anormalidade atrial esquerda é a alteração da onda P causada pelas doenças das câmaras esquerdas que aumentam a pressão ou o volume recebidos pelo átrio esquerdo (AE), como valvopatias mitrais e aórticas, cardiopatia hipertensiva e cardiomiopatias.1 Além de apontar a doença de base, a P alterada associa-se, em metanálises de estudos observacionais, a maior risco de fibrilação atrial (FA) e de acidente vascular cerebral isquêmico.2,3 Aqui no Aprenda ECG, o achado se chama "anormalidade atrial esquerda", porque o ECG mostra a ativação do átrio, e não o seu tamanho; "sobrecarga atrial esquerda" e "aumento atrial esquerdo" são sinônimos históricos.4,5

Como a Onda P Muda

  • Ativação normal: o AE é ativado depois do átrio direito (AD), e o vetor da sua ativação aponta para trás e para a esquerda. Em V1, a P normal é bifásica: componente inicial positivo, do AD, e final negativo, pequeno, do AE.1,4
  • Em V1: a fase negativa final fica mais profunda e mais longa, porque as forças do AE, dirigidas para trás, ganham peso e duração.1
  • Nas derivações dos membros: a P tende a ficar larga e com dois picos, porque o pico do AE se afasta do pico do AD.4
  • Substrato: em modelos computacionais, o espessamento da parede do AE aprofundou a fase negativa de V1 sem alongar a P; a dilatação isolada teve efeito moderado e inconsistente. Em pacientes, a fase negativa anormal acompanhou pior função mecânica do AE.6-8
Dois painéis, normal e anormalidade atrial esquerda, com D2 em cima e V1 embaixo; em cada traçado, os componentes do átrio direito e do átrio esquerdo somam-se na onda P
Figura 1. Onda P normal e na anormalidade atrial esquerda, em D2 e V1, decomposta no componente do átrio direito e no do átrio esquerdo. Normal: em D2, os dois componentes se fundem numa P única; em V1, a fase negativa final é pequena. Anormalidade atrial esquerda: em V1, a fase negativa final é profunda e longa; em D2, o componente do átrio esquerdo, mais tardio, pode dar à P um segundo pico.

Critério: Índice de Morris

  • Definição: produto da duração pela profundidade da fase negativa final da P em V1 (força terminal da P em V1), separada da fase inicial no ponto em que a P troca de polaridade5
  • Anormal: ≥ 40 mm·ms (em módulo), ou seja, fase negativa de pelo menos 1 mm de profundidade por 40 ms de duração: um quadradinho, ou 1 mm²9-11
  • Único sinal a considerar: é o critério mais usado e, na avaliação de conjunto da literatura, o mais útil; específico, embora pouco sensível4,9
  • Na FA: não há onda P, e o índice não se aplica
Dois painéis de V1: onda P normal e onda P com fase negativa terminal de 1,5 mm por 60 ms, com o retângulo de medida e o quadradinho de referência de 1 mm por 40 ms
Figura 2. Medida do índice de Morris em V1. A, onda P normal: fase inicial positiva e fase negativa terminal pequena, menor que um quadradinho. B, índice anormal: fase negativa terminal de 1,5 mm de profundidade por 60 ms de duração, com o retângulo de medida destacado (1,5 mm × 60 ms = 90 mm·ms); ao lado, o quadradinho de referência (1 mm × 40 ms = 40 mm·ms, ou 1 mm²).
ECG de 12 derivações com D2 longo e anormalidade atrial esquerda pelo índice de Morris
Figura 3. Anormalidade atrial esquerda pelo índice de Morris: fase negativa final da onda P em V1 de cerca de 1,3 mm de profundidade e 60 ms de duração (índice de cerca de 78 mm·ms). Ritmo sinusal, QRS estreito.

Acurácia contra a Imagem

  • Índice de Morris: especificidade em geral acima de 80% e sensibilidade de 37% a 69% contra o ecocardiograma e a ressonância magnética cardíaca.9,12
  • Razões de verossimilhança: RV+ de 3,7 a 11 contra o diâmetro do AE e de 1,3 a 3,1 contra o volume; RV− entre 0,3 e 0,8 em todos os estudos.12-16
  • P ≥ 120 ms: na coorte ELSA-Brasil, sensibilidade de 30% e especificidade de 81% contra o volume do AE ao ecocardiograma.17
  • Na prática: o índice anormal torna provável uma doença das câmaras esquerdas que afeta o AE, mas um ECG normal não afasta aumento do AE; o tamanho do átrio se mede na imagem.

Causas

  • Valvopatias: estenose e insuficiência mitral; estenose e insuficiência aórtica.1
  • Cardiopatia hipertensiva: a sobrecarga do ventrículo esquerdo se transmite ao AE; por isso, a anormalidade atrial esquerda costuma acompanhar a hipertrofia ventricular esquerda (HVE).1
  • Cardiomiopatias: dilatada, hipertrófica e restritiva.1
  • Doença coronária: a P alterada pode surgir sem aumento nem pressão elevada do AE, por atraso da condução interatrial.1,18
  • Estenose mitral: anormalidade atrial esquerda (ou FA) com sinais de hipertrofia ventricular direita (HVD) é uma pista clássica do diagnóstico.1

Pontos-chave

  • Bloqueio interatrial é outro diagnóstico: a anormalidade atrial esquerda se reconhece em V1, pelo índice de Morris; o bloqueio interatrial, em D2, D3 e aVF, pela duração (≥ 120 ms) e pela morfologia da P. Os dois coexistem com frequência e, quando presentes, o laudo descreve ambos.19
  • Bloqueio avançado: P ≥ 120 ms e bifásica (+/−) nas inferiores; muito específico (90% ou mais), mas pouco sensível (cerca de 5%), para aumento do AE. Associou-se a FA e acidente vascular cerebral isquêmico em grandes coortes e merece ser nomeado.20-23
  • Critérios que não são usados: P mitrale (picos separados por ≥ 40 ms: muito específica, mas rara), eixo terminal da P desviado para a esquerda, P toda negativa em V1 e índice de Macruz (> 1,6; pouco sensível e mutável com pequenos erros de medida).4,9,12-14,24,25
  • Pseudo-P pulmonale: o aumento das forças tardias da P pode simular a P pulmonale da anormalidade atrial direita, sem doença do AD.4
  • Anormalidade biatrial: índice de Morris anormal somado a um critério de anormalidade atrial direita.

Armadilhas

  • Chamar a P larga de anormalidade atrial esquerda. A P ≥ 120 ms reflete, em grande parte, atraso da condução atrial: pode ser transitória e surgir sem aumento atrial, e a especificidade desse corte para aumento do AE pode cair para cerca de 50%.19
  • Esquecer a posição de V1. Com o eletrodo no 2º espaço intercostal, em vez do 4º, a força terminal média ficou mais de três vezes maior. Diante de um índice anormal, confira a posição do eletrodo.26
  • Confiar num valor limítrofe. Em ECGs da mesma visita, a classificação se repete (kappa 0,68); em visitas diferentes, a concordância cai (kappa 0,46), e o mesmo paciente pode ter o índice anormal num exame e normal no outro.10
  • Afastar aumento do AE pelo ECG normal. A RV− do índice de Morris fica entre 0,3 e 0,8: o índice normal pouco reduz a probabilidade de aumento do AE.12-14

Teste-se

Adulto em ritmo sinusal. Em V1, com o eletrodo no 4º espaço intercostal, a fase negativa final da P mede 1,5 mm de profundidade por 60 ms de duração. Em D2, D3 e aVF, a P dura 130 ms e é bifásica, positiva e depois negativa. Como descrever a onda P no laudo?

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Artigos Complementares

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Referências

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