A anormalidade atrial direita é a onda P alta e pontiaguda nas derivações inferiores, um dos achados atriais mais fáceis de reconhecer no ECG. Aparece sobretudo em doenças que sobrecarregam as câmaras direitas, como a hipertensão pulmonar, a doença pulmonar crônica e as cardiopatias congênitas, mas também sem nenhuma doença do átrio direito (AD).1,2 O ECG registra a ativação dos átrios, e não o seu tamanho, por isso o termo "anormalidade atrial direita"; "sobrecarga atrial direita" e "aumento atrial direito" são sinônimos históricos, e o padrão clássico também é chamado de "P pulmonale".1,3

Mecanismo

  • Componentes da P: o do AD ocupa a primeira parte da onda; o do átrio esquerdo (AE), a parte final.1,3
  • Amplitude: sobrecarregado, o componente do AD aumenta e se soma ao início do componente do AE, quase simultâneo: a P fica mais alta e apiculada nas derivações inferiores.3
  • Duração: em geral continua normal, porque o prolongamento da ativação do AD fica contido na duração total da P.1,3
  • Vetor: desvia-se para baixo e para a frente; a P fica mais vertical no plano frontal e o componente positivo inicial cresce em V1 e V2.1,3
Dois painéis, normal e anormalidade atrial direita, com D2 e V1; as curvas do átrio direito e do átrio esquerdo somam-se na onda P, com linhas de referência de 2,5 mm em D2 e 1,5 mm em V1
Figura 1. Componentes atriais da onda P em D2 e V1. Em cima, P normal: em D2, as curvas do átrio direito (AD) e do átrio esquerdo (AE), quase simultâneas, somam-se numa P arredondada; em V1, P bifásica com fase inicial positiva pequena (AD) e fase final negativa pequena (AE). Embaixo, anormalidade atrial direita: a curva do AD, mais alta, produz em D2 uma P apiculada de mais de 2,5 mm, com a mesma duração, e em V1 um componente inicial positivo de 1,5 mm ou mais. As linhas tracejadas marcam 2,5 mm em D2 e 1,5 mm em V1.

Critérios Eletrocardiográficos

Pelo menos um destes achados:2,3

  • P alta em D2: > 2,5 mm, em geral apiculada; costuma aparecer também em D3 e aVF1-3
  • Componente positivo inicial de V1 (ou V2): ≥ 1,5 mm; nas precordiais direitas, o critério é, como regra, mais específico que o das derivações dos membros1-3
Dois painéis: P em D2 com cota de 2,5 mm da linha de base ao pico e P em V1 com cota de 1,5 mm no componente positivo inicial
Figura 2. Como medir os critérios de onda P. A, D2: amplitude da P medida da linha de base (segmento TP) ao pico, com cota de 2,5 mm. B, V1: altura do componente positivo inicial, medida da mesma linha de base, com cota de 1,5 mm.

Sinais de Apoio e Acessórios

  • Eixo da P > +75°: P pequena em D1 e negativa em aVL; com +90°, pode ficar isoelétrica em D1. Ainda dentro da faixa normal (0° a +90°), vale só como apoio1-3
  • P apiculada sem amplitude aumentada: forma pontiaguda com amplitude ≤ 2,5 mm3
  • Sinal de Peñaloza-Tranchesi: QRS de baixa amplitude em V1 (≤ 6 mm) que aumenta três vezes ou mais em V2; critério de Reeves, a forma mais objetiva: QRS total em V1 ≤ 4 mm e V2/V1 ≥ 52,4
  • Sinal de Sodi-Pallares: qR, Qr, QR ou qRs em V1 sem infarto; reflete sobretudo a dilatação do ventrículo direito (VD) e a retificação do septo2,5

Nenhum sinal de apoio basta, isolado, para o diagnóstico, e os dois sinais do QRS dependem tanto do VD quanto do AD.

ECG de 12 derivações com D2 longo e anormalidade atrial direita
Figura 3. Anormalidade atrial direita: onda P apiculada de cerca de 2,6 mm em D2 e componente positivo inicial da P de cerca de 2 mm em V1, com onda R dominante em V1. Taquicardia sinusal, frequência de cerca de 140 bpm.

Causas

A anormalidade atrial direita raramente é isolada: em geral acompanha a hipertrofia ventricular direita (HVD) e resulta de sobrecarga de pressão das câmaras direitas.1,2,6

  • Hipertensão pulmonar: inclusive a do tromboembolismo pulmonar (TEP) crônico.1,6-8
  • Doença pulmonar: doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) com cor pulmonale crônico, em que o padrão de P pulmonale aparece em cerca de um em cada cinco pacientes; asma; TEP agudo, de forma transitória.1,6-8
  • Cardiopatias congênitas: estenose pulmonar, tetralogia de Fallot, anomalia de Ebstein, atresia tricúspide, fisiologia de Eisenmenger, comunicação interatrial com hipertensão pulmonar.1,6-8
  • Valvopatia tricúspide: insuficiência (por exemplo, na endocardite) e estenose (reumática ou carcinoide).1,6-8
  • Cardiomiopatia arritmogênica do VD.1,6-8

Acurácia contra a Imagem

  • Perfil: contra o ecocardiograma e a ressonância magnética cardíaca (RMC), os critérios são muito específicos e pouco sensíveis.9-11
  • População geral: em 51.445 adultos comparados à RMC, a P > 2,5 mm em D2 identificou só 0,3% dos AD aumentados, e a razão de verossimilhança negativa (RV−) de todos os critérios ficou entre 0,95 e 1,00.12
  • Achados de maior valor: componente positivo de V1 > 1,5 mm (RV+ de 6,7; 2,8 no subgrupo com VD dilatado) e P muito alta nas inferiores (≥ 3,5 mm, RV+ de 5,7; ≥ 4,5 mm, RV+ de 11,3), esta sobretudo com probabilidade pré-teste alta.12
  • Sinais do QRS: não acrescentaram valor nesse estudo (critério de Reeves, RV+ de 0,48; Peñaloza-Tranchesi, RV+ de 1,00).12

Pontos-chave

  • P mais altas: ocorrem quando há, ao mesmo tempo, aumento da pressão no AD e dessaturação arterial.1
  • Sobrecarga de volume: sem aumento de pressão, como na comunicação interatrial sem hipertensão pulmonar, costuma deixar a amplitude da P quase normal.1
  • Cor pulmonale crônico: P negativa ou bifásica em V1 com P alta e apiculada em V2 também sugere participação do AD, ou dos dois átrios.1
  • Pseudo-P pulmonale: na anormalidade atrial esquerda, o aumento das forças finais da P pode produzir P alta nas inferiores; na anormalidade atrial direita, aumentam as forças iniciais. Numa série clássica, cerca de um terço dos casos de P pulmonale parecia refletir o AE.1,3
  • Na prática: a P alta isolada em D2 pouco acrescenta; o componente positivo de V1 aumentado e a P muito alta nas inferiores sugerem a anormalidade atrial direita, sobretudo com sinais de HVD.9,12

Armadilhas

  • Atribuir toda P alta da DPOC ao AD. O padrão de P pulmonale foi encontrado sem aumento da pressão nem do volume do AD, em pacientes com diafragma rebaixado e coração vertical; a posição do coração parece ser o principal fator. O desvio do eixo da P para a direita, mais frequente na DPOC, também não é específico.1,13
  • Esquecer o tônus simpático. Ele aumenta a amplitude da P: a P alta e apiculada aparece em pessoas saudáveis longilíneas, na taquicardia sinusal e no exercício, e o padrão pode ir e vir com a frequência cardíaca e o broncoespasmo.1
  • Confundir a onda Ta com infradesnivelamento do ST. A P alta costuma vir com onda Ta (repolarização atrial) proeminente, cuja negatividade nas inferiores pode passar de 1 mm.1
  • Excluir anormalidade atrial direita pelo ECG normal. Com RV− de 0,95 a 1,00, o ECG normal praticamente não muda a probabilidade de aumento do AD.12

Teste-se

Um homem de 68 anos com doença pulmonar obstrutiva crônica tem P de 3 mm em D2, D3 e aVF, com eixo da P de +90°: a P é isoelétrica em D1 e negativa em aVL. O ecocardiograma mostra átrios de tamanho normal e pressão pulmonar normal. Qual é a explicação mais provável para a P alta?

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Referências

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