¿Qué es una vía accesoria?
Las vías accesorias son conexiones eléctricas anómalas entre las aurículas y los ventrículos que escapan del sistema de conducción normal del corazón. En las personas con síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW), estas vías pueden permitir la conducción precoz del impulso eléctrico, lo que origina el fenómeno llamado preexcitación ventricular.
¿Qué es la preexcitación ventricular?
La preexcitación ventricular ocurre cuando un impulso eléctrico alcanza el ventrículo a través de una vía accesoria antes de pasar por el nodo auriculoventricular (AV). En el electrocardiograma (ECG), esto se traduce en un intervalo PR corto, una onda delta (signo de conducción precoz) y un complejo QRS ensanchado.
La preexcitación puede ser asintomática, pero también puede desencadenar arritmias como la taquicardia por reentrada auriculoventricular, la fibrilación auricular preexcitada o, en casos graves, la fibrilación ventricular.
¿Por qué es importante localizar la vía accesoria?
La identificación precisa de la localización de la vía accesoria es esencial para planificar la ablación con catéter, cuyo objetivo es eliminar esta vía anómala y prevenir arritmias.
La posición de la vía accesoria determina el acceso vascular necesario (transaórtico o transeptal), los riesgos de la ablación (como la proximidad al sistema de conducción) e incluso el tipo de energía utilizada. Por eso se han desarrollado diversos algoritmos electrocardiográficos para estimar la localización de la vía a partir de las características de la onda delta y del QRS.
¿Cuáles son los principales algoritmos para localizar vías accesorias?
Los algoritmos más conocidos utilizan la polaridad de la onda delta, la transición del QRS en las precordiales y el análisis de la morfología del QRS en derivaciones específicas. Entre los principales algoritmos usados en la práctica clínica están:
- Arruda et al. (1998)
- Fitzpatrick et al. (1994)
- D’Avila et al. (1995)
- Iturralde et al. (1996)
- Chiang et al. (1995)
- Taguchi et al. (2013)
- EASY-WPW (2023)
Aunque son útiles, estos algoritmos presentan resultados divergentes en muchos casos, principalmente por la variabilidad anatómica entre los pacientes, la presencia de múltiples vías o los ECG atípicos.
Un estudio reciente mostró que la precisión de estos algoritmos varía mucho, con tasas de acierto que en la práctica clínica rara vez superan el 60% cuando se exige la localización exacta.
Limitaciones de los algoritmos existentes
A pesar de su amplio uso, los algoritmos tradicionales tienen algunas limitaciones importantes:
- Baja precisión en ECG atípicos, especialmente cuando la onda delta tiene una polaridad inesperada.
- Dificultad para predecir vías localizadas en el septo posterior o en posiciones epicárdicas.
- Peor desempeño en pacientes pediátricos, con biotipos distintos.
- En algunos casos, los algoritmos sugieren localizaciones incompatibles con los hallazgos del procedimiento, lo que puede comprometer la estrategia inicial de ablación.
El algoritmo EPM: una propuesta de nuestro equipo
Ante estas limitaciones, nuestro equipo desarrolló el algoritmo EPM, un abordaje sistemático y didáctico para localizar vías accesorias a partir del ECG.
¿Cómo funciona el algoritmo EPM?
El algoritmo se divide en tres etapas:
- E – Esquerda (izquierda) o derecha
- Si la onda delta es negativa en DI o aVL, o si R > S en V1, la vía probablemente es izquierda.
- P – Posterior o anterior
- La polaridad de la onda delta en DIII define si la vía es posterior (negativa) o anterior (positiva).
- M – Migración precordial (aplicable a las vías derechas)
- Una transición del QRS antes de V3 sugiere una vía septal; en V4 o después, sugiere una vía lateral.
Desempeño del algoritmo EPM
- Precisión diagnóstica global: 51,45% (similar a la de algoritmos clásicos como Arruda y EASY)
- Precisión para localización adyacente: 70,67%
- Sensibilidad para distinguir vías izquierdas vs. derechas: 95,73%
- Excelente concordancia interobservador (Kappa > 0,9)
Estos resultados, obtenidos en 138 pacientes de un centro terciario, demuestran que el EPM es confiable, reproducible y útil en la práctica clínica.
Conclusión
Localizar vías accesorias a partir del ECG es una herramienta importante en la práctica de la electrofisiología, pero debe usarse con cautela. Los algoritmos ayudan a estimar la posición de la vía y a planificar la ablación, pero los errores son frecuentes.
El algoritmo EPM ofrece un abordaje simple, lógico y eficaz, especialmente útil para cardiólogos, residentes y electrofisiólogos en formación. La estandarización del razonamiento y la buena precisión refuerzan su papel como herramienta complementaria en la planificación del tratamiento de la preexcitación ventricular.
Referencias
- Sousa Ferro AC, et al. Algorithms for locating accessory pathways: How far should we trust? J Electrocardiol. 2025;91:153936.
- de Alencar Neto JN, et al. EPM algorithm: A stepwise approach to accessory pathway localization in ventricular pre-excitation. J Electrocardiol. 2024;84:1–8.
- Arruda MS, McClelland JH, Wang X, Beckman KJ, Widman LE, Gonzalez MD, et al. Development and validation of an ECG algorithm for identifying accessory pathway ablation site in Wolff-Parkinson-White syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol 1998;9(1):2–12.
- Chiang CE, Chen SA, Teo WS, Tsai DS, Wu TJ, Cheng CC, et al. An accurate stepwise electrocardiographic algorithm for localization of accessory pathways in patients with Wolff-Parkinson-White syndrome from a comprehensive analysis of delta waves and R/S ratio during sinus rhythm. Am J Cardiol 1995;1;76(1): 40–6.
- Fitzpatrick AP, Gonzales RP, Lesh MD, Modin GW, Lee RJ, Scheinman MM. New algorithm for the localization of accessory atrioventricular connections using a baseline electrocardiogram. J Am Coll Cardiol 1994;23(1):107–16.
- Taguchi Noriko, Yoshida Naoki, Inden Yasuya, Yamamoto Toshihiko, Miyata Shinjiro, Fujita Masaya, et al. A simple algorithm for localizing accessory pathways in patients with Wolff-Parkinson-White syndrome using only the R/S ratio. J Arrhythmia 2013;30(6):439–43
- D’Avila A, Brugada J, Skeberis V, Andries E, Sosa E, Brugada P. A fast and reliable algorithm to localize accessory pathways based on the polarity of the QRS complex on the surface ECG during sinus rhythm. Pacing Clin Electrophysiol 1995 Sep;18(9 Pt 1):1615–27.
- Iturralde P, Araya-Gomez V, Colin L, Kershenovich S, de Micheli A, Gonzalez- Hermosillo JA. A new ECG algorithm for the localization of accessory pathways using only the polarity of the QRS complex. J Electrocardiol 1996;29(4): 289–99.
- El Hamriti M, Braun M, Molatta S, Imnadze G, Khalaph M, Lucas P, et al. EASY- WPW: a novel ECG-algorithm for easy and reliable localization of manifest accessory pathways in children and adults. Europace 2023;25(2):600–9.
