Introducción
El infarto de la pared lateral es uno de los tipos de infarto que más desafía a los profesionales de la salud, especialmente cuando la oclusión ocurre en la arteria circunfleja (Cx). No siempre es evidente en el electrocardiograma (ECG) y, muchas veces, la ausencia de supradesnivel del segmento ST puede llevar al subdiagnóstico. Pero ¿cómo podemos identificar los signos sutiles y garantizar un diagnóstico preciso? Siga leyendo para descubrir los patrones que pueden marcar toda la diferencia.
La oclusión de la arteria circunfleja y el ECG
La arteria circunfleja (Cx) es una de las principales arterias que irrigan la pared lateral del ventrículo izquierdo. La Cx se origina en el tronco de la coronaria izquierda, que se bifurca en la arteria descendente anterior (DA) y la circunfleja. Recorre la porción posterior del surco auriculoventricular izquierdo y emite ramas que irrigan principalmente la pared lateral. Cuando hay una oclusión de la Cx, no siempre vemos el supradesnivel del segmento ST, que es el criterio clásico de infarto. Los estudios muestran que la oclusión de la Cx puede no presentar ninguna desviación del segmento ST hasta en el 38% de los casos e infradesnivel aislado del ST en el 15%, mientras que solo la mitad de los pacientes presenta supradesnivel durante la fase aguda.
Patrones electrocardiográficos en la oclusión de la Cx
El ECG de los pacientes con oclusión de la Cx puede presentar varios patrones que van más allá del supradesnivel del segmento ST. Entre ellos:
- Supradesnivel del ST en las derivaciones laterales (DI, aVL, V5, V6) o inferolaterales (DI, aVL, V5, V6, DII, DIII y aVF). Este patrón puede indicar oclusión coronaria aguda en territorios irrigados por la arteria circunfleja.
- Infradesnivel del ST en las derivaciones V1 a V3, especialmente cuando la oclusión es proximal. En este contexto, es obligatorio registrar derivaciones adicionales, como V7, V8 y V9, para evaluar la presencia de supradesnivel en ellas. Alrededor del 10 al 15% de los casos de infarto agudo de miocardio presentan infradesnivel aislado de V1 a V3, frecuentemente asociado a la oclusión de la Cx.
- Onda N, definida como una deflexión o muesca al final del complejo QRS, se observó en el 77% de los pacientes con oclusión de la Cx, con una especificidad del 89% para identificar esta arteria como culpable.
El desafío del diagnóstico de la oclusión de la Cx
La frecuente ausencia de supradesnivel del ST en pacientes con oclusión de la Cx se debe a la anatomía y fisiología de la arteria y al aporte de la circulación colateral. Los pacientes con oclusión proximal a las ramas marginales obtusas tienen mayor riesgo de no presentar alteraciones evidentes en el ECG, lo que puede retrasar el tratamiento y aumentar la morbilidad.
Importancia de las derivaciones torácicas laterales (V7, V8 y V9)
El uso de las derivaciones laterales (V7-V9) es fundamental cuando hay infradesnivel del ST en V1-V3. Estas derivaciones adicionales aumentan la sensibilidad del ECG para detectar la oclusión de la Cx y ayudan a identificar infartos laterales que podrían pasar desapercibidos en el ECG estándar de 12 derivaciones.
El supradesnivel del ST en la oclusión coronaria aguda
Nuestro equipo realizó una revisión sistemática y metaanálisis sobre la precisión del supradesnivel del segmento ST en el diagnóstico de la oclusión coronaria aguda (OCA). El estudio analizó la sensibilidad y la especificidad del supradesnivel del ST y destacó las limitaciones del paradigma actual IAMCEST-IAMSEST. Los resultados mostraron que la sensibilidad del supradesnivel del ST para detectar OCA fue de apenas 43,6%, mientras que la especificidad fue de 96,5%. Esto revela una brecha diagnóstica significativa y sugiere que más de la mitad de los casos de OCA pueden no presentar el supradesnivel del ST clásico. Para saber más sobre este estudio, consulte el artículo completo disponible en nuestro sitio.
Puntos importantes
- La oclusión de la arteria circunfleja no siempre provoca supradesnivel del ST en el ECG.
- Patrones como el infradesnivel de V1 a V3 y la presencia de onda N son importantes para identificar el infarto de la pared lateral.
- Registrar derivaciones torácicas posteriores en los casos sospechosos puede aumentar la precisión diagnóstica y ayudar a detectar infartos no evidentes.
Referencias
- Scheffer MK, De Marchi MFN, de Alencar Neto JN, Felicioni SP. Eletrocardiograma de A a Z. São Paulo: Manole, 2024.
- Geffin R, Triska J, Najjar S, Berman J, Cruse M, Birnbaum Y. Why do we keep missing left circumflex artery myocardial infarctions? J Electrocardiol. 2024;83(December 2023):4–11.
- Birnbaum Y, Bayés de Luna A, Fiol M, Nikus K, Macfarlane P, Gorgels A, et al. Common pitfalls in the interpretation of electrocardiograms from patients with acute coronary syndromes with narrow QRS: a consensus report. J Electrocardiol. 2012 Sep;45(5):463–75.
- Niu T, Fu P, Jia C, Dong Y, Liang C, Cao Q, et al. The delayed activation wave in non-ST-elevation myocardial infarction. Int J Cardiol. 2013;162(2):107–11
- de Alencar Neto JN, Scheffer MK, Correia BP, Franchini KG, Felicioni SP, De Marchi MFN. Systematic review and meta-analysis of diagnostic test accuracy of ST-segment elevation for acute coronary occlusion. Int J Cardiol. 2024 Feb;131889.
